地域密着型（介護予防）サービスの指定（更新）申請・各種届出等

指定（更新）申請

指定（更新）申請に係る手数料

　指定（更新）申請には、手数料が必要です。
　詳しくは「地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業、介護予防支援事業および第1号事業の指定（更新）申請手数料について」を確認してください。

• 地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業、介護予防支援事業および第1号事業の指定（更新）申請手数料について

指定（更新）申請に必要な書類

新規指定

1. 指定申請書〔別紙様式第二号（一）〕
2. 付表（申請するサービスに対応したもの）
3. サービス種類ごとに必要な添付書類

指定更新

1. 指定更新申請書〔別紙様式第二号（二）〕
2. その他指定更新申請書類チェックリストに記載するもの

指定の有効期限をあわせる場合

　更新対象事業所のサービスと、同一事業所で一体的に行う同種のサービス事業所の指定の有効期限が異なる場合、同時に指定更新申請を行うことで、更新後の指定の有効期限をあわせることができます。
　なお、指定の有効期限をあわせる場合は、指定更新申請に必要な書類に加え「指定の有効期限をあわせて更新する旨の申出書」を提出してください。

例）地域密着型通所介護と予防給付基準通所介護の有効期限が異なっているが、有効期限をあわせたい。

更新対象サービス	指定有効期間
地域密着型通所介護	平成30年5月1日から 令和6年4月30日
同一所在地で行うサービス事業所	指定有効期間
予防給付基準通所介護	令和3年4月1日から 令和9年3月31日

　今回の地域密着型通所介護の指定更新申請時に、同時に予防給付基準通所介護も更新します。この場合、指定更新申請に必要な書類に加え申出書を提出してください。

更新後の地域密着型通所介護および予防給付基準通所介護の指定有効期間

　令和6年5月1日から令和12年4月30日

共生型サービスの指定

　次の障害福祉サービスを実施する事業者は、指定申請を行うことで共生型地域密着型サービスの指定を受けることができます。

障害福祉サービス等と対応する共生型地域密着型サービス

障害福祉サービス等	対応する共生型地域密着型サービス
障害児通所支援のうち 児童発達支援および放課後等デイサービス	地域密着型通所介護
障害福祉サービスのうち 生活介護および自立訓練

• 別紙様式第二号（一）　指定申請書 （Excel 30.4KB）
• 付表第二号（一）および添付書類（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 31.5KB）
• 付表第二号（二）および添付書類（夜間対応型訪問介護） （Excel 35.3KB）
• 付表第二号（三）および添付書類（地域密着型通所介護（療養通所介護）） （Excel 48.6KB）
• 付表第二号（四）および添付書類（（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）） （Excel 47.3KB）
• 付表第二号（五）および添付書類（（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）） （Excel 51.4KB）
• 付表第二号（六）および添付書類（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （Excel 40.3KB）
• 付表第二号（七）および添付書類（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 33.8KB）
• 付表第二号（八）および添付書類（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 36.2KB）
• 付表第二号（九）および添付書類（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 46.8KB）
• 付表第二号（十）および添付書類（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 41.3KB）
• 別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 （Excel 29.6KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Word 21.0KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト2（夜間対応型訪問介護） （Word 20.4KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト3（地域密着型通所介護） （Word 22.0KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト4、5（（介護予防）認知症対応型通所介護） （Word 21.6KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト6（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （Word 22.1KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト7（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Word 22.1KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト8（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Word 21.9KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト9（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Word 22.3KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト10（看護小規模多機能型居宅介護） （Word 22.5KB）
• 指定の有効期限をあわせて更新する旨の申出書 （Word 14.6KB）

老人福祉法に関する届出

　介護保険事業所として指定を受ける際に、老人福祉法に関する届出が必要です。
　また、内容に変更があったり、廃止・休止の場合も届出が必要です。
　豊岡市を経由して兵庫県に進達しますので、豊岡市役所高年介護課に提出してください。
　なお「電子申請・届出システム」からの提出も可能です。

問合せ先

豊岡市役所　高年介護課
電話：0796-24-2401

• 【令和4年度版】手引き（老人福祉法に関する届出） （PDF 281.9KB）

変更、廃止・休止・再開

変更、廃止・休止・再開に係る届出の提出期限、様式等

変更届

　指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、10日以内に別紙様式第二号（四）に必要な書類を添付して届け出てください。

廃止・休止届

　廃止または休止する日の1月前までに別紙様式第二号（三）により届け出てください。また、現にサービスまたは支援を受けている者に対する措置について、利用者名、引継ぎ先等を記載してください。

 再開届

　事業を再開した日から10日以内に別紙様式第二号（五）により届け出てください。また、従業者の勤務体制および勤務形態一覧表を添付してください。

• 別紙様式第二号（四）　変更届出書 （Excel 23.4KB）
• (参考)変更届出時に必要な添付書類一覧（チェック用） （Excel 18.0KB）
• 別紙様式第二号（三）　廃止・休止届出書 （Excel 23.5KB）
• 別紙様式第二号（五）　再開届出書 （Excel 20.8KB）

（参考）標準様式

• 標準様式1　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 （Excel 546.2KB）
  該当するサービスのシートを作成してください。
• 標準様式2　経歴書 （Excel 19.3KB）
• 標準様式3　平面図 （Excel 12.1KB）
• 標準様式4　設備等一覧表 （Excel 13.1KB）
• 標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• 標準様式6　誓約書 （Excel 24.8KB）
• 標準様式7　介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）
• 参考様式8－1　連携する訪問看護事業所一覧 （Word 46.0KB）
• 参考様式8－2　定期巡回、随時対応および随時訪問サービスの委託先一覧表 （Word 46.0KB）
• 参考様式9－1　運営推進会議構成員名簿 （Word 32.5KB）
• 参考様式9－2　介護・医療連携推進会議構成員名簿 （Word 32.5KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　加算の算定要件を十分に確認して届け出てください。

届出に係る加算等の算定の開始時期および提出書類等

届出に係る加算等の算定の開始時期

サービス種別	算定開始時期
定期巡回・随時対応訪問介護看護（緊急時訪問看護加算を除く) 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護（緊急時訪問看護加算を除く)	毎月15日以前に届出 →翌月から算定 毎月16日以降に届出 →翌々月から算定
緊急時訪問看護加算	届出が受理された日から算定
認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定)

• 別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 43.7KB）
• 【令和6年4、5月】別紙1-3　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 351.6KB）
• 【令和6年6月以降】別紙1-3-2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 289.5KB）
• 別紙5-2～49　加算等に係る届出書等　一式 （Excel 667.5KB）
  該当する加算等のシートを作成してください。
• 令和6年度　介護職員等処遇改善加算、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算および介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書の提出
• 令和5年度　介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算および介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書の提出
• 介護職員等特定処遇改善加算の要件
• 介護職員等ベースアップ等支援加算について

参考様式

• 別紙16-2　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） （Excel 28.1KB）
• 別紙19　ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型通所介護） （Excel 24.9KB）
• 別紙20-2　テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 28.0KB）
• 別紙32　24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護） （Excel 21.9KB）
• 参考様式10　中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書 （Word 34.0KB）
• 感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式例および参考計算シート （Excel 52.7KB）
• （参考）ADL維持等加算について（令和3年度以降） （PDF 114.4KB）

業務管理体制の整備に係る届出

　平成20年介護保険法改正により、介護サービス事業者は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられ、事業所数に応じた体制を届け出ることとされました。

　初めて事業所等の指定を受けた事業者や届出内容に変更のある事業者は、業務管理体制に関して届出（整備の届出、区分変更の届出、変更の届出）が必要となります。以下を参照の上、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を提出してください。

届出に必要な様式等について （介護保険法第115条の32および介護保険法施行規則第140条の40）

届出が必要となる事由	様式	記入要領
業務管理体制の整備に関して届け出る場合	第1号様式	記入要領1
事業所等の指定等により事業展開地域が変更し届出先区分の変更が生じた場合	第1号様式	記入要領2
届出事項に変更があった場合 ただし、以下の場合、変更の届出の必要はありません。 事業所等の数に変更が生じても、整備する業務管理体制が変更されない場合 法令遵守規程の字句の修正など業務管理体制に影響を及ぼさない軽微な変更の場合	第2号様式	記入要領3

 

• 届出先の行政機関について （PDF 120.6KB）
• 様式第1号（業務管理体制に係る届出書） （Word 19.2KB）
• 記入要領1 （PDF 222.8KB）
• 記入要領2 （PDF 257.2KB）
• 様式第2号（業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）） （Word 15.5KB）
• 記入要領3 （PDF 132.7KB）
• 介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出について （PDF 894.4KB）
• 事業所等の数え方について （PDF 8.6KB）
• 介護保険事業者の業務管理体制の整備に係る届出について（兵庫県ホームページ）（外部リンク）
• 介護サービス事業者の業務管理体制（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）
• 介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出について（厚生労働省ホームページ）（外部リンク）