居宅介護支援事業および介護予防支援事業の指定（更新）申請・各種届出

指定（更新）申請に係る提出書類一覧

居宅介護支援事業者

指定申請に必要な書類

1. 指定申請書（様式第1号）
2. 付表10
3. その他添付書類

指定更新申請に必要な書類

1. 指定更新申請書（様式第4号）
2. その他指定更新申請書類チェックリストのとおり

　注：居宅介護支援事業の指定（更新）申請には手数料が必要です。下記「関連情報」をご覧ください。

• 様式第1号（指定居宅介護支援事業所　指定申請書） （Word 64.0KB）
• 付表10および添付書類（居宅介護支援） （Excel 25.7KB）
• 様式第4号（指定居宅介護支援事業所　指定更新申請書） （Word 16.6KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト（居宅介護支援） （Word 19.3KB）

変更、廃止・休止・再開に係る提出期限、様式等

変更届

　指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、10日以内に、様式第2号に必要な書類を添付して届け出てください。

廃止・休止・再開届

1. 廃止・休止の場合
   様式第3号により、廃止または休止する日の1カ月前までに届け出てください。また、現にサービスを受けていたものに係る措置について、利用者名、引継ぎ先等詳細に記載してください。
2. 再開した場合
   様式第3号により、事業を再開した日から10日以内に届け出てください。また、従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（様式任意）を添付してください。

居宅介護支援事業者

• 様式第2号（変更届出書）（居宅介護支援） （Word 16.1KB）
• (参考)変更届出時に必要な添付書類一覧（チェック用） （Excel 13.9KB）
• 様式第3号（廃止・休止・再開届出書）（居宅介護支援） （Word 15.7KB）

介護予防支援事業者（地域包括支援センター設置者のみ）

• 様式第2号（変更届出書）（介護予防支援） （Word 16.0KB）
• 様式第3号（廃止・休止・再開届出書）（介護予防支援） （Word 15.7KB）

参考様式

• 参考様式1-4　従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 （Excel 35.5KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 13.7KB）
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.6KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 672.5KB）
• 参考様式7　介護支援専門員一覧 （Excel 10.5KB）

介護給付費算定係る体制等に関する届出関係

届出に係る加算等の算定の開始時期

1. 毎月15日以前に届出→翌月から算定
2. 毎月16日以降に届出→翌々月から算定

• 別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 45.5KB）
• 別紙1-3　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援事業） （Excel 38.0KB）
• 別紙10-2　特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業） （Excel 18.8KB）
  注：特定事業所加算の算定要件「介護支援専門員実務研修における科目『ケアマネジメントの基礎技術に関する実習』等に協力または協力体制を確保していること」については、以下の二つの外部リンク「介護支援専門員実務研修「見学実習」について〔見学実習受入協力事業所へのお知らせ〕」と「特定事業所加算について」をご覧ください。
  
  注：特定事業所加算【4】については、平成31年4月から算定できます。
  
• 介護支援専門員実務研修「見学実習」について〔見学実習受入協力事業所へのお知らせ〕（外部リンク）
• 特定事業所加算について（外部リンク）
• 参考様式11　中山間地域における小規模事業所加算に係る届出書 （Word 34.0KB）

特定事業所集中減算（平成30年度前期分以降）

　公正中立なケアプランの策定を図るため、正当な理由のない特定事業所へのサービスの偏りについては、減算をおこなうこととなっています。 
　各事業所ごとに、判定期間内に作成された居宅サービス計画の中で、訪問介護サービス等（訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護）が位置付けられた居宅サービス計画総数を各サービスごとに算出します。それぞれについて、最も紹介件数の多い法人を位置付けた居宅サービス計画数の割合が、正当な理由なく80%を超えた場合に減算が適用されます。

算定方法

　毎年度2回、各事業所ごとに判定期間に作成された居宅サービス計画を対象とし、減算の要件に該当した場合は、当該事業所が実施する減算適用期間の居宅介護支援の全てについて減算が適用されます。

判定期間と減算適用期間、提出期限

判定期間	減算適用期間	書類提出期限
前期（3月1日～8月末日）	10月1日～3月31日	9月15日
後期（9月1日～2月末日）	4月1日～9月30日	3月15日

判定方法

1. 事業所ごとに、次の計算式により計算し、いずれかのサービスの値が80%を超えた場合に減算します。
   「当該サービスに係る紹介率最高法人の居宅サービス計画数」÷「当該サービスを位置付けた計画数」
2. 介護予防のケアプランは本減算の算定には含みません。また、小数点以下の端数処理は行いません。ただし、判定票（別紙10-3）における紹介率最高法人の占める割合（％）では、小数点以下を切り上げて記載してください。

正当な理由

　正当な理由に関しての例示は次のようなものになりますが、実際の判断に当たっては、状況を総合的に勘案し個別に判断することとなります。

1. 居宅介護支援事業者の通常の事業の実施地域に、訪問介護サービス等が各サービスごとでみた場合に5事業所未満である場合など、サービス事業所が少数である場合
2. 特別地域居宅介護支援加算を受けている事業者である場合
3. 判定期間の1月当たりの平均居宅サービス計画件数が20件以下であるなど事業所が小規模である場合
4. 判定期間の1月当たりの居宅サービス計画のうち、それぞれのサービスが位置付けられた計画件数が1月当たり平均10件以下であるなど、サービスの利用が少数である場合
5. サービスの質が高いことによる利用者の希望を勘案した場合などにより、特定の事業者に集中していると認められた場合
   （例） 利用者から質が高いことを理由に、当該サービスを利用したい旨の理由書の提出を受けている場合であって、地域ケア会議等に当該利用者の居宅サービス計画を提出し、支援内容についての意見・助言を受けているものなど）
6. その他正当な理由と市長が認めた場合
   （例）以下の場合、該当ケースを除いて再計算した結果、80％以下である場合は減算を適用しない。
   • 判定期間中にやむなく廃止、休止となった居宅介護支援事業所から引き継いで、当該事業所において居宅介護支援をすることとなった場合
   • サービスの提供にあたって指示を受けた主治の医師等との密接な連携を確保するため、特定の事業所に集中していると認められた場合（支援経過記録等の判断の根拠となる資料の提示が必要）

提出を要する事業所

　計算の結果、紹介率最高法人の紹介率が80％を超えた居宅介護支援事業所
　注：全ての訪問介護サービス等の紹介率が80％を超えない場合は、作成した書類を、各事業所で5年間保存してください（提出の必要はありません）。

提出書類

1. 「特定事業所集中減算判定票（別紙10-3）」および「特定事業所集中減算集計票」
   注：その他「特定事業所集中減算内訳（様式例）」は、豊岡市の求めがある場合提出してください。
2. 紹介率が80%を超えている場合であって、正当な理由について別紙10-3の記載欄が足りない場合は、その理由を証明する書式
   注：書式任意
3. 新たに減算の適用になった場合または減算の適用が終了する場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）および介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）

• 別紙10-3　特定事業所集中減算判定票 （Excel 116.0KB）

令和元年度居宅介護支援事業所チェックリスト

　チェックリストの内容は、社会福祉課福祉監査室に問い合わせてください。

• 令和元年度居宅介護支援チェックリスト （Excel 147.7KB）