居宅介護支援事業および介護予防支援事業の指定（更新）申請・各種届出

令和3年度介護報酬改定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の様式変更について

　令和3年度の介護報酬改定に伴い、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および添付書類の様式が変更となりました。
　令和3年4月以降で新たに加算の算定、変更等がある場合は、新しい様式（注）で提出してください。

　（注）新しい様式は、下記「介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係」にあります。

指定（更新）申請に係る提出書類一覧

居宅介護支援事業者

指定申請に必要な書類

1. 指定申請書（様式第1号）
2. 付表10
3. その他添付書類

指定更新申請に必要な書類

1. 指定更新申請書（様式第2号）
2. その他指定更新申請書類チェックリストのとおり

　注：居宅介護支援事業の指定（更新）申請には手数料が必要です。下記「関連情報」を確認してください。

• 様式第1号（指定申請書）（居宅介護支援） （Excel 29.5KB）
• 付表10および添付書類（居宅介護支援） （Excel 25.7KB）
• 様式第2号（指定更新申請書）（居宅介護支援） （Excel 28.2KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト（居宅介護支援） （Word 19.3KB）

変更、廃止・休止・再開に係る提出期限、様式等

居宅介護支援事業者

変更届

　指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、10日以内に、様式第3号に必要な書類を添付して届け出てください。

変更届出書の受理通知の取扱いについて

　指定事項に係る変更届出書については、令和2年7月1日以降受付分から、受理通知を交付しないこととします。

届出の受付記録を希望する場合
　変更届出書の受付記録を希望する場合は、以下の1および2を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します（持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です）。

1. 変更届出書の控え
2. 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）
   
   注：受付印を押印した変更届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。

廃止・休止・再開届

1. 再開した場合
   様式第4号により、事業を再開した日から10日以内に届け出てください。また、従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（様式任意）を添付してください。
2. 廃止・休止の場合
   様式第5号により、廃止または休止する日の1カ月前までに届け出てください。また、現にサービスを受けていたものに係る措置について、利用者名、引継ぎ先等詳細に記載してください。

• 様式第3号（変更届出書）（居宅介護支援） （Excel 26.8KB）
• (参考)変更届出時に必要な添付書類一覧（チェック用） （Excel 13.8KB）
• 様式第4号（再開届出書）（居宅介護支援） （Excel 23.7KB）
• 様式第5号（廃止・休止届出書）（居宅介護支援） （Excel 29.6KB）

介護予防支援事業者（地域包括支援センター設置者のみ）

変更届

　指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、10日以内に、様式第2号に必要な書類を添付して届け出てください。

変更届出書の受理通知の取扱いについて

　指定事項に係る変更届出書については、令和2年7月1日以降受付分から、受理通知を交付しないこととします。

届出の受付記録を希望する場合
　変更届出書の受付記録を希望する場合は、以下の1および2を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します（持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です）。

1. 変更届出書の控え
2. 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）
   
   注：受付印を押印した変更届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。

廃止・休止・再開届

1. 再開した場合
   様式第3号により、事業を再開した日から10日以内に届け出てください。また、従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（様式任意）を添付してください。
2. 廃止・休止の場合
   様式第3号により、廃止または休止する日の1カ月前までに届け出てください。また、現にサービスを受けていたものに係る措置について、利用者名、引継ぎ先等詳細に記載してください。

• 様式第2号（変更届出書）（介護予防支援） （Word 16.0KB）
• 様式第3号（廃止・休止・再開届出書）（介護予防支援） （Word 15.7KB）

参考様式

• 参考様式1-4　従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 （Excel 35.5KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 13.7KB）
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.6KB）
• 参考様式6　誓約書 （Excel 673.9KB）
• 参考様式7　介護支援専門員一覧 （Excel 10.5KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係

届出に係る加算等の算定の開始時期

1. 毎月15日以前に届出→翌月から算定
2. 毎月16日以降に届出→翌々月から算定

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受理通知の取扱いについて

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、令和2年7月1日以降受付分から、受理通知を交付しないこととします。

届出の受付記録を希望する場合
　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望する場合は、以下の1および2を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します（持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です）。

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え
2. 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）

• 受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。
• 受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。
• 加算の算定要件を十分に確認して届け出てください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出に必要な添付書類一覧（居宅介護支援） （Excel 39.4KB）
• 別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 26.4KB）
• 別紙1-3　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援事業） （Excel 75.8KB）
• 別紙10-3　特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業） （Excel 26.1KB）
• 別紙10-4　特定事業所加算(A)に係る届出書 （Excel 23.7KB）
  特定事業所加算の算定要件「介護支援専門員実務研修における科目『ケアマネジメントの基礎技術に関する実習』等に協力または協力体制を確保していること」については、以下の二つの外部リンク「介護支援専門員実務研修「見学実習」について〔見学実習受入協力事業所へのお知らせ〕」と「特定事業所加算について」を確認してください。
• 別紙10-5　情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （Excel 23.1KB）
• 介護支援専門員実務研修「見学実習」について〔見学実習受入協力事業所へのお知らせ〕（外部リンク）
• 特定事業所加算について（外部リンク）
• 参考様式10　中山間地域における小規模事業所加算に係る届出書 （Word 34.0KB）

特定事業所集中減算（平成30年度前期分以降）

　公正中立なケアプランの策定を図るため、正当な理由のない特定事業所へのサービスの偏りについては、減算をおこなうこととなっています。 
　各事業所ごとに、判定期間内に作成された居宅サービス計画の中で、訪問介護サービス等（訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護）が位置付けられた居宅サービス計画総数を各サービスごとに算出します。それぞれについて、最も紹介件数の多い法人を位置付けた居宅サービス計画数の割合が、正当な理由なく80%を超えた場合に減算が適用されます。

算定方法

　毎年度2回、各事業所ごとに判定期間に作成された居宅サービス計画を対象とし、減算の要件に該当した場合は、当該事業所が実施する減算適用期間の居宅介護支援の全てについて減算が適用されます。

判定期間と減算適用期間、提出期限

判定期間	減算適用期間	書類提出期限
前期（3月1日～8月末日）	10月1日～3月31日	9月15日
後期（9月1日～2月末日）	4月1日～9月30日	3月15日

判定方法

1. 事業所ごとに、次の計算式により計算し、いずれかのサービスの値が80%を超えた場合に減算します。
   「当該サービスに係る紹介率最高法人の居宅サービス計画数」÷「当該サービスを位置付けた計画数」
2. 介護予防のケアプランは本減算の算定には含みません。また、小数点以下の端数処理は行いません。ただし、判定票（別紙10-3）における紹介率最高法人の占める割合（％）では、小数点以下を切り上げて記載してください。

正当な理由

　判定した割合が80％を超える場合であって、80％を超えるに至ったことについて正当な理由がある場合は、根拠となる資料を豊岡市に提出してください。
　実際の判断に当たっては、諸般の事情を総合的に勘案し正当な理由に該当するかどうかを豊岡市で判断することとなります。
　詳しくは、「居宅介護支援費の特定事業所集中減算に係る「正当な理由の範囲」についての指針」をご覧ください。

• 居宅介護支援費の特定事業所集中減算に係る「正当な理由の範囲」についての指針 （PDF 104.9KB）

提出を要する事業所

　計算の結果、紹介率最高法人の紹介率が80％を超えた居宅介護支援事業所
　注：全ての訪問介護サービス等の紹介率が80％を超えない場合は、作成した書類を、各事業所で5年間保存してください（提出の必要はありません）。

提出書類

1. 「特定事業所集中減算判定票（別紙10-6）」および「特定事業所集中減算集計票」
   注：「特定事業所集中減算内訳（様式例）」は、豊岡市の求めがある場合
2. 正当な理由の根拠資料
   注：別紙10-6の「正当な理由の要旨」欄に記載しきれない場合など、正当な理由の内容に応じて
3. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）および介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）
   注：新たに減算の適用になった場合または減算の適用が終了する場合

• 別紙10-6　特定事業所集中減算判定票 （Excel 65.7KB）

令和4年度居宅介護支援事業所チェックリスト

　チェックリストの内容は、社会福祉課福祉監査室に問い合わせてください。

• 令和4年度居宅介護支援チェックリスト （Excel 166.7KB）