介護予防・日常生活支援総合事業者（第1号事業）の指定申請・各種届出など

令和3年度介護報酬改定に伴う介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の様式変更について

　令和3年度の介護報酬改定に伴い、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書および添付書類の様式が変更となりました。
　令和3年4月以降で新たに加算の算定、変更等がある場合は、新しい様式（注）で提出してください。

　（注）新しい様式は、下記「給付費算定に係る体制等に関する届出関係」にあります。

指定（更新）申請

指定（更新）申請に係る手数料

　下記「地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業および第1号事業の指定（更新）申請手数料について」を確認してください。

• 地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業および第1号事業の指定（更新）申請手数料について

指定（更新）申請に必要な書類

新規指定

• 指定申請書（様式第3号）
• 付表（申請するサービスに対応したもの）
• サービス種類ごとに必要な添付書類

指定更新

• 指定更新申請書（様式第4号）
• その他指定更新申請書類チェックリストに記載するもの

指定の有効期限をあわせる場合

　更新対象事業所のサービスと、同一事業所で一体的に行う同種のサービス事業所の指定の有効期限が異なる場合、同時に指定更新申請を行うことで、更新後の指定の有効期限をあわせることができます。
　なお、指定の有効期限をあわせる場合は、指定更新申請に必要な書類に加え「指定の有効期限をあわせて更新する旨の申出書」を提出してください。

例）通所介護と予防給付基準通所介護の有効期限が異なっているが、有効期限をあわせたい。

更新対象サービス	指定有効期間
通所介護	平成27年5月1日から 令和3年4月30日
同一所在地で行うサービス事業所	指定有効期間
予防給付基準通所介護	平成30年4月1日から 令和6年3月31日

⇒今回の通所介護の指定更新申請時に、同時に予防給付基準通所介護も更新する。この場合、豊岡市に対して、必要書類に加え申出書を提出する。

⇒更新後の通所介護および予防給付基準通所介護の指定有効期間
　令和3年5月1日から令和9年4月30日

• 様式第3号（予防給付基準サービス事業所指定申請書） （Excel 25.8KB）
• 付表1および添付書類（予防給付基準訪問介護） （Excel 26.6KB）
• 付表2および添付書類（予防給付基準通所介護） （Excel 24.2KB）
• 様式第4号（予防給付基準サービス事業所指定更新申請書） （Excel 26.7KB）
• 指定更新申請書類チェックリスト（予防給付基準サービス共通） （Word 20.4KB）
• 指定の有効期限をあわせて更新する旨の申出書 （Word 14.6KB）

変更、廃止・休止・再開

変更、廃止・休止・再開に係る届出の提出期限、様式等

変更届

　指定された事業所の名称、所在地などに変更が生じたときは、10日以内に、様式第7号の1に必要な書類を添付して届け出てください。届出が必要な事項とは、様式第7号の1の「変更があった事項」のほか、「サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所および経歴」等です。

変更届出書の受理通知の取扱いについて

　指定事項に係る変更届出書については、令和2年7月1日以降受付分から、受理通知を交付しないこととします。

届出の受付記録を希望する場合
　変更届出書の受付記録を希望する場合は、以下の1および2を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します（持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です）。

1. 変更届出書の控え
2. 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）

• 受付印を押印した変更届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。

廃止・休止・再開届

• 廃止・休止の場合
  　様式第6号に記入して、廃止または休止する日の1カ月前までに届け出てください。また、現にサービスまたは支援を受けていた者に係る措置について、利用者名、引継ぎ先等詳細に記載してください。
• 再開した場合
  　様式第7号の2に記入して、事業を再開した日から10日以内に届け出てください。また、従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（様式任意）を添付してください。

• 様式第6号（事業廃止・休止届出書） （Excel 29.3KB）
• 様式第7号の1（変更届出書） （Excel 23.6KB）
• 様式第7号の2（事業再開届出書） （Excel 23.2KB）
• (参考)変更届出時に必要な添付書類一覧（チェック用） （Excel 14.2KB）

参考様式

• 参考様式1　勤務形態一覧表 （Excel 36.5KB）
• 参考様式2　経歴書 （Excel 15.6KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 29.0KB）
• 参考様式4　苦情を処理するための措置の概要 （Excel 12.4KB）
• 参考様式5　誓約書 （Excel 39.3KB）

給付費算定に係る体制等に関する届出関係

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の受理通知の取扱いについて

　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書については、令和2年7月1日以降受付分から、受理通知を交付しないこととします。

届出の受付記録を希望する場合
　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望する場合は、以下の1および2を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します（持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です）。

1. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の控え
2. 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）

• 受付印を押印した介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。
• 受付印を押印した介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。
• 加算の算定要件を十分に確認して届け出てください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表のその他該当する体制等に係る添付書類一覧 （Excel 39.5KB）
• 別紙36　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 26.6KB）
• 別紙1-4　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 32.4KB）
• 別紙37　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について （Excel 21.8KB）
• 別紙38　通所型サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excel 36.8KB）
• サービス提供体制強化加算計算シート （Excel 72.8KB）
• 参考様式10　中山間地域における小規模事業所加算に係る届出書 （Word 34.0KB）
• 令和4年度　介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算の計画書の提出
• 令和3年度分　介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書の提出について
• 介護職員等特定処遇改善加算の要件
• 介護職員等ベースアップ等支援加算について