介護予防・日常生活支援総合事業者（第1号事業）の指定申請・各種届出など

指定（更新）申請

指定（更新）申請に係る手数料

　「地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業および第1号事業の指定（更新）申請に手数料が必要となります」をご覧ください。

• 地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業および第1号事業の指定（更新）申請に手数料が必要となります

指定（更新）申請に必要な書類

新規指定

1. 指定申請書（様式第3号）
2. 付表（申請するサービスに対応したもの）
3. サービス種類ごとに必要な添付書類

指定更新

1. 指定更新申請書（様式第4号）
2. その他指定更新申請書類チェックリストに記載するもの

• 様式第3号（予防給付基準サービス事業所指定申請書） （Word 59.5KB）
• 付表1および添付書類（予防給付基準訪問介護） （Excel 26.1KB）
• 付表2および添付書類（予防給付基準通所介護） （Excel 23.7KB）
• 様式第4号（予防給付基準サービス事業所指定更新申請書） （Word 17.8KB）

変更、廃止・休止・再開

変更、廃止・休止・再開に係る届出の提出期限、様式等

変更届

　指定された事業所の名称、所在地などに変更が生じたときは、10日以内に、様式第7号の1に必要な書類を添付して届け出てください。届出が必要な事項とは、様式第7号の1の「変更があった事項」のほか、「サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所および経歴」等です。

廃止・休止・再開届

• 廃止・休止の場合
  　様式第6号に記入して、廃止または休止する日の1カ月前までに届け出てください。また、現にサービスまたは支援を受けていた者に係る措置について、利用者名、引継ぎ先等詳細に記載してください。
• 再開した場合
  　様式第7号の2に記入して、事業を再開した日から10日以内に届け出てください。また、従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（様式任意）を添付してください。

• 様式第6号（事業廃止・休止届出書） （Word 38.0KB）
• 様式第7号の1（変更届出書） （Word 42.5KB）
• 様式第7号の2（事業再開届出書） （Word 33.0KB）

参考様式

• 参考様式1　勤務形態一覧表 （Excel 36.5KB）
• 参考様式2　経歴書 （Excel 15.6KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 29.0KB）
• 参考様式4　苦情を処理するための措置の概要 （Word 28.5KB）
• 参考様式5　誓約書 （Word 47.0KB）

給付費算定に係る体制等に関する届出関係

• 別紙1　総合事業支給費算定体制届出書 （Excel 26.1KB）
• 別紙2　総合事業支給費算定体制状況一覧表 （Excel 18.2KB）
• 通所型サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excel 16.1KB）
• 別紙27　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について （Excel 16.7KB）
• 参考様式11　中山間地域における小規模事業所加算に係る届出書 （Word 34.0KB）
• 2020年度　介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算の計画書の提出
• 介護職員等特定処遇改善加算の要件