介護保険関係様式
介護認定関係書類
郵送する場合は、必ず事前に連絡してください。注:原則として、書類が到着した日を申請日とします。
介護認定申請関係
更新・新規・区分変更申請書を提出する際には、必ず認定調査状況確認票も併せて提出してください。
- 要介護・要支援認定(更新・新規)申請書 (Word 31.8KB)
- 記入例:要介護・要支援認定(更新)申請書 (PDF 673.5KB)
- 記入例:要介護・要支援認定(新規)申請書 (PDF 256.3KB)
- 要介護・要支援認定(区分変更)申請書 (Word 25.9KB)
- 記入例:要介護・要支援認定(区分変更)申請書 (PDF 1.0MB)
- 認定調査状況確認票(更新申請用) (Word 55.5KB)
- 記入例:認定調査状況確認票(更新申請用) (Word 61.5KB)
- 認定調査状況確認票(新規申請用) (Word 65.5KB)
- 記入例:認定調査状況確認票(新規申請用) (Word 70.0KB)
- 認定調査状況確認票(区分変更用) (Word 59.5KB)
- 記入例:認定調査状況確認票(区分変更用) (Word 66.0KB)
介護認定取下・取消申請関係
- 要介護・要支援認定申請取下書 (Word 15.2KB)
- 記入例:要介護・要支援認定申請取下書 (Word 25.6KB)
- 要介護・要支援認定取消申請書 (Word 15.2KB)
- 記入例:要介護・要支援認定取消申請書 (Word 25.5KB)
介護認定開示申請関係
- 要介護・要支援認定等資料開示申請書 (Word 25.0KB)
- 記入例:要介護・要支援認定等資料開示申請書(居宅・包括・介護保険施設等) (PDF 337.5KB)
- 記入例:要介護・要支援認定等資料開示申請書(被保険者・家族用) (PDF 334.9KB)
サービス作成依頼(変更)届出関係
保険給付関係書類
介護保険 住宅改修関係
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 記入例付 (Excel 123.5KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) (Word 29.9KB)
- 住宅改修が必要な理由書 記入例付 (Excel 147.5KB)
- 住宅改修指導事業手数料請求書 (Word 47.0KB)
- 住宅改修指導事業手数料請求書 記入例 (Word 81.0KB)
- 住宅改修承諾申出書・住宅改修費受領申出書 記入例付 (Excel 26.8KB)
- 住宅改修チェックシート (Excel 13.7KB)
介護保険 福祉用具関係
介護保険 その他給付関係
- 居宅サービス計画自己作成届出書 (Word 20.0KB)
- 介護給付費明細書返戻依頼書 (Excel 42.0KB)
- 介護保険短期入所基準日数超過利用計画承認申請書 記入例付 (Excel 66.0KB)
- 福祉用具の貸与制限に係る適用除外判断確認請求書(様式1),案件届出票(様式3) 記入例付 (Excel 110.5KB)
- 福祉用具貸与等に係る主治医からの情報 回答用(様式1) (Word 43.5KB)
- 福祉用具貸与等に係る主治医からの情報 意見聴取用(様式1) (Word 42.0KB)
- 福祉用具貸与等に係る主治医からの情報 回答用(様式3) (Word 40.0KB)
- 福祉用具貸与等に係る主治医からの情報 意見聴取用(様式3) (Word 38.5KB)
介護保険 負担限度額認定申請関係
介護保険 資格関係
- 送付先変更届出票 記入例付 (Excel 55.0KB)
- 被保険者証等交付申請書 (Word 16.3KB)
- 介護保険施設 入所・退所連絡票 (Word 39.0KB)
- 介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票 (Word 40.0KB)
介護保険料関係
- (様式第1号)新型コロナウイルス感染症の影響による介護保険料減免申請書 (Word 21.9KB)
- (様式第2号の1)豊岡市新型コロナウイルス感染症の影響による収入見込額申告書 (Word 80.5KB)
- (様式第2号の2)豊岡市新型コロナウイルス感染症の影響による収入見込額申告書 (Word 82.5KB)
- (様式第3号)収入および資産の調査に関する同意書 (Word 35.5KB)
介護保険 その他申請関係
- おむつ代医療費控除要件確認申請書,おむつ使用証明書(医師用) (Excel 43.1KB)
- 障害者控除対象者認定申請書 (Excel 17.8KB)
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書 (PDF 147.9KB)
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書(記入例) (PDF 457.8KB)
高齢者支援関係書類
介護予防ケアマネジメント等に関すること
医療・介護連携等に関すること
- 2-1主治医連絡票 (Word 41.5KB)
- 2-1主治医連絡票 記入例1 (PDF 71.7KB)
- 2-1主治医連絡票 記入例2 (PDF 71.4KB)
- 2-2入院時情報提供書 (Excel 463.4KB)
- 2-2入院時情報提供書 記入例 (PDF 172.0KB)
- 2-3 様式1連絡票(認知症に関する相談) (Excel 43.0KB)
- 2-3 様式2豊岡市認知症施策総合推進事業における個人情報使用同意書 (Word 31.5KB)
その他
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このページに関する問合せ
健康福祉部 高年介護課
〒668-0046 豊岡市立野町12番12号
電話:0796-24-2401 ファクス:0796-29-3144
問合せは専用フォームを利用してください。