市外予防接種実施依頼申請書

　法律で決められた予防接種は、原則住民登録のある市町村で接種することとなっていますが、やむを得ない事情（市外の病院で長期入院中など）で、豊岡市内で予防接種を受けることができない場合は、事前に申請することで、他の市町村の医療機関で予防接種を受けることができます。

　市外の医療機関で定期予防接種を受けて接種費用を負担した場合は、その費用の一部または全額を還付します。

事前の手続き

　市外予防接種実施依頼申請書（様式1）に必要事項を記入の上、健康増進課または各振興局市民福祉課で手続きをしてください（郵送可）。

　申込書受理後「予防接種実施依頼書」を発行し、希望する送付先（滞在先等）に送付します（申込書受理から発送まで約2週間かかります）。

注意事項

　市民税非課税世帯および生活保護受給者は、自己負担金免除申請書の提出により接種費用が無料となります（償還払いの方は助成上限額があります）。該当する方は併せて提出してください。

郵送先

　〒668-0046　豊岡市立野町12-12　
　豊岡市役所健康増進課　予防接種担当

• 市外予防接種実施依頼申請書（様式1） （PDF 56.0KB）
• 自己負担金免除申請書（成人用肺炎球菌予防接種） （PDF 66.8KB）
• 自己負担金免除申請書（高齢者インフルエンザ予防接種） （PDF 57.0KB）
• 乳幼児予防接種