市外予防接種実施依頼申請書

　法律で決められた予防接種「定期予防接種」は、原則、住民登録のある市町村で接種することとなっていますが、やむを得ない事情（市外の病院で治療・入院中、通学等で市外に滞在中など）で豊岡市内で接種を受けることができない場合は、事前に申請することで、他の市町村の医療機関で予防接種を受けることができます。
　市外の医療機関で定期予防接種を受けて接種費用を負担した場合は、その費用の一部または全額を豊岡市が助成します。

注：現在は、2022年度中（2023年3月31日まで）に接種が見込める予防接種の申請を受け付けています。2023年度分は、2023年4月以降に再度の申請が必要です。

事前の手続き

1. 接種を希望する医療機関に、豊岡市からの実施依頼書などがあれば接種可能かどうか問い合わせてください。
   注：ロタウイルス、子宮頸がん予防接種はワクチンが2種類あるため、どちらのワクチンを使用するのか医療機関に確認してください。
2. 市外予防接種実施依頼申請書（様式1）に必要事項を記入の上、健康増進課または各振興局市民福祉課に提出するか（郵送可）、ページ下部のオンライン申請フォームから申請をしてください。
   注：原則、被接種者本人か家族が申請してください。
3. 申請受理後、医療機関もしくは医療機関のある市町村宛の予防接種実施依頼書等を発行し、希望する宛先に郵送します。申請受理から書類発送までは約2週間かかります。

子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ接種を受ける方へ

　市外予防接種の申請と同時に予診票の交付も希望する場合は、母子健康手帳の予防接種記録ページの確認ができるものを提示し、予診票交付希望の旨を伝えてください。

市民税非課税世帯および生活保護受給者の高齢者の方へ

　高齢者の予防接種では、市民税非課税世帯および生活保護受給者は、自己負担金免除申請書の提出により接種費用が無料となります（償還払いの場合は助成上限額があります）。該当する方は、申請時に併せて提出してください。申請後の提出は受け付けません。

注：市民税非課税世帯とは、同一世帯の全員に市民税が課税されていない世帯のことです。申請者本人が課税されていなくても、世帯のうち一人でも市民税が課税されている場合は該当しません。

申請窓口、申請書類提出先

　〒668-8790　豊岡市立野町12-12　
　豊岡市役所健康増進課　予防接種担当

接種時・接種後の手続き

　豊岡市から届く書類に記載されたとおり、予防接種を受けてください。豊岡市宛の請求書も同封します。

接種費用

兵庫県内の豊岡市と契約のある医療機関の場合：自己負担なし

　費用は医療機関から豊岡市に請求があるため、自己負担なく接種できます。豊岡市と契約のある医療機関（予防接種の広域的実施事業協力医療機関）かどうかは、医療機関に確認、または下の一覧表を確認してください。

• 兵庫県予防接種の広域的実施事業協力医療機関一覧（2022年10月現在） （Excel 574.1KB）
• 兵庫県予防接種の広域的実施事業協力医療機関一覧（2022年10月現在） （PDF 4.1MB）

兵庫県内の豊岡市と契約のない医療機関、兵庫県外の医療機関の場合：償還払い

　費用は一旦全額自己負担となりますが、接種後の請求により、助成を受けることができます。予防接種ごとに豊岡市が定める助成上限額を超えた分は自己負担となりますので、ご了承ください。助成上限額は下の一覧表を確認してください。

• 2022年度 豊岡市市外予防接種費用 助成上限額一覧 （PDF 74.9KB）

　接種後、請求書に領収書の原本を添付して健康増進課に提出してください（郵送可）。請求書受理から約1カ月後に助成金を指定口座へ振り込みます。

オンライン申請フォーム

• 未成年者用（18歳未満）：市外予防接種実施依頼申請フォーム （外部リンク）
• 成人用（18歳以上）：市外予防接種実施依頼申請フォーム（外部リンク）
• 高齢者用（肺炎球菌・インフルエンザ）：市外予防接種実施依頼申請フォーム（外部リンク）

申請書ダウンロード（窓口・郵送用）

• 市外予防接種実施依頼申請書（様式1） （PDF 56.0KB）
• 自己負担金免除申請書（成人用肺炎球菌予防接種） （PDF 251.2KB）
• 自己負担金免除申請書（高齢者インフルエンザ予防接種） （PDF 159.3KB）

注：豊岡市への事前申請をせず市外で予防接種を受けられた場合は、任意接種の扱いとなり助成対象外となりますので注意してください。任意接種については関連情報の「子どもの予防接種」ページを確認してください。