骨髄移植等における予防接種の再接種費用助成対象認定申請書

　骨髄移植等（骨髄移植・末梢血幹細胞移植・さい帯血移植）を行った場合、それまでの予防接種で得られた免疫が低下または消失することから、再度、予防接種を実施することが推奨されています。
　その際の再接種については、任意接種であるため、接種費用は全額自己負担となっています。
　豊岡市では、2020年1月1日から、下記の対象者に対して、再度予防接種を受ける場合の費用を助成します。

• 助成制度チラシ （PDF 295.4KB）

対象者

　豊岡市民であり、以下の全てに該当する方

1. 再接種を受ける日において20歳未満の方
2. 接種済みの定期予防接種の効果が期待できないため、再接種の必要があると医師に診断された方
3. 助成対象者および助成対象者と同一世帯に属する者の市民税所得割額の合計が23万5千円未満の方　

対象となる予防接種

　予防接種法で定期予防接種に定められている子どもの予防接種のうち、予防接種実施規則の規定によるワクチンを用いた予防接種（ただし結核を除く）

　注：助成対象となる予防接種は、移植前に定期接種として行った予防接種に限ります。

事前の手続き

　以下の書類をそろえて、事前に手続きをしてください（郵送可）。

　様式はこのページ下部からもダウンロードできますし、健康増進課でも配布しています。

1. 豊岡市骨髄移植等における予防接種の再接種費用助成対象認定申請書（様式1）
2. 豊岡市骨髄移植等における予防接種の再接種費用助成対象認定に係る理由書（様式2）
   注：抗体検査に要する費用や文書料は自己負担となります。
3. 定期予防接種の履歴が確認できる母子健康手帳の写し 
4. 申請しようとする月の属する年度（4月から6月までの場合は前年度）分の所得課税証明書
   注：豊岡市に所得申告がある方は不要です。

　申請書受理後「対象認定通知書」を発行し、申請者に送付します（申請書受理から発送まで約2週間かかります）。

　再接種費用は一旦自己負担していただき、後日その費用の一部または全額を還付します。詳しい手続きに関しては、添付の「申請手順」をご覧ください。

　郵送先：〒668-0046　豊岡市立野町12-12　豊岡市役所健康増進課　

• 申請手順 （PDF 270.4KB）
• 豊岡市骨髄移植等における予防接種の再接種費用助成対象認定申請書（様式第1号） （PDF 60.3KB）
• 豊岡市骨髄移植等における予防接種の再接種費用助成対象認定に係る理由書（様式第2号） （PDF 281.8KB）