不育症治療費助成事業申請書

　不育症の検査・治療を受けた夫婦の経済的負担を軽減するため、助成事業を行っています。

　不育症検査のうち、先進医療費用の助成は兵庫県が実施しています。詳しくは下部リンク先をご覧ください。

• 兵庫県不育症検査費用助成事業について（外部リンク）

対象者

　以下のすべてを満たす方

• 申請時に豊岡市に住民票のある夫婦
  （2024年4月1日以降の受診は、事実婚の夫婦も対象）
  注：単身赴任等の特別な事情がある場合は申請時にお知らせください。
• 検査または治療開始時の妻の年齢が43歳未満
• 不育症（2回以上の流産、死産または早期新生児死亡の既往がある）と医師に診断されている
• 他の自治体の助成を受けていない

対象経費

　医療保険が適用されない不育症の検査・治療費用
　注：対象の検査・治療は「豊岡市不育症治療費助成事業受診等証明書」に記載のとおり。2024年4月1日から対象の検査が増えました。

助成金額

不育症の検査

対象経費の10分の7の金額

不育症の治療

対象経費の2分の1の金額

申請方法

次の書類をこども未来課に提出してください。
申請用紙は、こども未来課でお渡しします。このページの下部からもダウンロードできます。

• 豊岡市不育症治療費助成事業申請書【様式1】
  夫婦の自署が必要です。
   
• 豊岡市不育症治療費助成事業受診等証明書【様式2】
• 豊岡市不育症治療費助成事業受診等証明書（薬局用）【様式3】
  対象の医療機関で証明を受けてください。
   
• 医療機関が発行した領収書・明細書
  受診等証明書の期間と一致する期間に発行された領収書です。
   
• 発行日から3カ月以内の戸籍謄本（法律婚の夫婦で、住民票上の世帯が同一でない場合のみ）
  婚姻日を確認できるものが必要です。
   
• 事実婚関係に関する申立書（事実婚の場合のみ）【様式4】
   
• 発行日から3カ月以内の夫婦それぞれの戸籍抄本（事実婚の場合のみ）
  重婚チェックに必要です。

申請期限

治療などが終了した日から3カ月以内

助成方法

申請書などを審査し承認した時は、書面による通知後、口座振込で助成金を支給します。

様式のダウンロード

• 【様式1】豊岡市不育症治療費助成事業申請書 （PDF 56.8KB）
• 【様式2】豊岡市不育症治療費助成事業受診等証明書（2024年4月1日以降の受診用） （PDF 49.4KB）
• 【様式2】豊岡市不育症治療費助成事業受診等証明書（2024年3月31日以前の受診用） （PDF 121.1KB）
• 【様式3】豊岡市不育症治療費助成事業受診等証明書（薬局用） （PDF 35.4KB）
• 【様式4】事実婚関係に関する申立書 （PDF 25.5KB）