不妊治療ペア検査助成事業申請書

　夫婦で早期に受診・検査を行うことが効果的な不妊治療につながるため、不妊治療にかかる検査をそろって受診された夫婦を対象に、検査費用の一部を助成します。

対象者

　下記の全てに該当する方

• 豊岡市に住所を有する夫婦（事実婚を含む）
• 検査の初診日における妻の年齢が43歳未満であること
• 夫婦そろって不妊検査を受けた者（やむを得ず、夫婦別で受診し、夫と妻の初日受診の間隔が3カ月以内である場合は可）

対象経費

　不妊症の検査に要した保険外診療分の医療費

助成金額

　不妊症の検査に要した保険外診療分の医療費の10分の7の額

助成方法

　申請書などを審査し、承認したときは口座振込で助成金を支給します

申請期限

　検査が終了した日から3カ月以内

申請方法

　こども未来課で申請書を配布していますので、次の書類をそろえて申請してください。
　申請書の様式は、このページの下部からダウンロードすることもできます。

• 豊岡市不妊治療ペア検査助成事業申請書
• 豊岡市不妊治療ペア検査助成事業受診等証明書
• 医療機関が発行する領収書
• 戸籍謄本（住民票上の世帯が同一でない者および事実婚である者のみ）
• 事実婚関係に関する申立書（事実婚の場合のみ）

様式のダウンロード

• （1）豊岡市不妊治療ペア検査助成事業申請書 （PDF 124.0KB）
• （2）豊岡市不妊治療ペア検査助成事業受診等証明書 （PDF 40.2KB）
• （3）事実婚関係に関する申立書（事実婚の場合のみ） （PDF 28.1KB）